Информированное добровольное согласие Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство на медицинское вмешательство ЗАПОЛНЯЕТ ПАЦИЕНТ ЗАПОЛНЯЕТ ПАЦИЕНТ Я, __________________________________________________________________________________________________ Я, __________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина либо законного представителя) (фамилия, имя, отчество гражданина либо законного представителя) «____» _________________________ ______ г. рождения, зарегистрированный по адресу: «____» _________________________ ______ г. рождения, зарегистрированный по адресу: (дата рождения гражданина либо законного представителя) (дата рождения гражданина либо законного представителя) _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ______________________________________________________________________________ проживающий по адресу: ______________________________________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении _________________________________________________________________________________________ в отношении _________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента при подписании согласия законным представителем) (фамилия, имя, отчество пациента при подписании согласия законным представителем) «____» _________________________ ______ г. рождения, проживающего по адресу: «____» _________________________ ______ г. рождения, проживающего по адресу: (дата рождения пациента при подписании законным представителем) (дата рождения пациента при подписании законным представителем) _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н «Об утверждении Перечня здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»1 (далее - виды выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»1 (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень): Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. Осмотр, в том медицинских вмешательств, включенных в Перечень): Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. Антропометрические исследования. Термометрия. Тонометрия. исследование (для женщин), ректальное исследование. Антропометрические исследования. Термометрия. Тонометрия. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). Лабораторные методы функций. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). Рентгенологические методы рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе допплерографические исследования. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. Медицинский массаж. Лечебная физкультура. Функциональные внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. Медицинский массаж. Лечебная физкультура. Функциональные пробы в диагностике физической работоспособности и тренированности спортсменов. Физиотерапевтическое лечение.: пробы в диагностике физической работоспособности и тренированности спортсменов. Физиотерапевтическое лечение.: для получения первичной медико-санитарной помощи/ получения первичной медико-санитарной помощи лицом, для получения первичной медико-санитарной помощи/ получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Государственном автономном учреждении законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Государственном автономном учреждении здравоохранения Севастополя «Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» здравоохранения Севастополя «Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» (полное наименование медицинской организации) (полное наименование медицинской организации) ЗАПОЛНЯЕТ МЕД. РАБОТНИК ЗАПОЛНЯЕТ МЕД. РАБОТНИК Медицинским работником ____________________________________________________________________________ Медицинским работником ____________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество медицинского работника) (должность, фамилия, имя, отчество медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти: представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти: ЗАПОЛНЯЕТ ПАЦИЕНТ ЗАПОЛНЯЕТ ПАЦИЕНТ (фамилия, имя, отчество гражданина, контактный телефон) (фамилия, имя, отчество гражданина, контактный телефон) (фамилия, имя, отчество гражданина, контактный телефон) (фамилия, имя, отчество гражданина, контактный телефон) (подпись) (фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя, телефон) (подпись) (фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя, телефон) ЗАПОЛНЯЕТ МЕД. РАБОТНИК ЗАПОЛНЯЕТ МЕД. РАБОТНИК (подпись) (фамилия, имя, отчество медицинского работника) (подпись) (фамилия, имя, отчество медицинского работника) «____» ________________ ________ г. «____» ________________ ________ г. (дата оформления) (дата оформления) СОГЛАСИЕ СОГЛАСИЕ пациента (представителя), обратившегося в медицинскую организацию, на обработку его пациента (представителя), обратившегося в медицинскую организацию, на обработку его персональных данных персональных данных Я, (пациент, представитель) ______________________________________________________________________________, Я, (пациент, представитель) ______________________________________________________________________________, Ф.И.О. полностью Ф.И.О. полностью дата рождения «_____» _____ _____ г., паспорт ___________________________, выдан ___________________________ дата рождения «_____» _____ _____ г., паспорт ___________________________, выдан ___________________________ (серия и номер) (серия и номер) __________________________________________________________ СНИЛС ____________________________________ __________________________________________________________ СНИЛС ____________________________________ (дата и наименование выдавшего органа) (дата и наименование выдавшего органа) Адрес места регистрации : _______________________________________________________________________________ Адрес места регистрации : _______________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания: _________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания: _________________________________________________________________________ Контактный телефон: _______________________________________________ Контактный телефон: _______________________________________________ * Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: * Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. полностью Ф.И.О. полностью Дата рождения «_____» _____ _____ г. Данные свидетельства о рождении ____________________________________ Дата рождения «_____» _____ _____ г. Данные свидетельства о рождении ____________________________________ (серия, номер, дата, кем выдан) (серия, номер, дата, кем выдан) ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Адрес места регистрации : _____________________________________________________________________________ Адрес места регистрации : _____________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания: _______________________________________________________________________ Адрес фактического проживания: _______________________________________________________________________ в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях получения медицинских услуг, подтверждаю свое согласие на обработку Государственным автономным учреждением получения медицинских услуг, подтверждаю свое согласие на обработку Государственным автономным учреждением здравоохранения Севастополя «Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины», расположенного по здравоохранения Севастополя «Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины», расположенного по адресу: 299040 г. Севастополь, ул. Маршала Геловани, 24 (далее – Оператор) персональных данных представляемого, адресу: 299040 г. Севастополь, ул. Маршала Геловани, 24 (далее – Оператор) персональных данных представляемого, включающих: фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату рождения, пол, гражданство, место жительства, в том числе включающих: фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату рождения, пол, гражданство, место жительства, в том числе сведения о регистрации по месту жительства, месту проживания, контактные телефоны, реквизиты документа, сведения о регистрации по месту жительства, месту проживания, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование и код подразделения органа выдавшего документ), удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование и код подразделения органа выдавшего документ), реквизиты полисов медицинского страхования (ОМС, ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в реквизиты полисов медицинского страхования (ОМС, ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), сведения об оказанной медицинской помощи, сведения о мерах социальной Пенсионном фонде России (СНИЛС), сведения об оказанной медицинской помощи, сведения о мерах социальной поддержки, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, в случаях обращения за медицинской помощью, в поддержки, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, в случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и наличии или отсутствии медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и наличии или отсутствии противопоказании к занятиям спортом при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально противопоказании к занятиям спортом при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанностями сохранять врачебную тайну, в целях: занимающимся медицинской деятельностью и обязанностями сохранять врачебную тайну, в целях: - защиты прав представляемого на получение качественной медицинской помощи; - защиты прав представляемого на получение качественной медицинской помощи; - осуществления контроля качества оказанных медицинских услуг, проведения медико-профилактических мероприятий; - осуществления контроля качества оказанных медицинских услуг, проведения медико-профилактических мероприятий; - ведения учета оказанной медицинской помощи; - ведения учета оказанной медицинской помощи; - формирования медицинских статистических данных в формах медико-статистического наблюдения; - формирования медицинских статистических данных в формах медико-статистического наблюдения; - обеспечения соблюдения законов Российской Федерации и иных нормативных правовых актов Российской Федерации. - обеспечения соблюдения законов Российской Федерации и иных нормативных правовых актов Российской Федерации. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, представляемого, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, представляемого, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать персональные данные представляемого обезличивание блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать персональные данные представляемого посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими работу учреждения здравоохранения. В процессе оказания предусмотренные документами, регламентирующими работу учреждения здравоохранения. В процессе оказания Оператором медицинской помощи представляемого я предоставляю право медицинским работникам передавать Оператором медицинской помощи представляемого я предоставляю право медицинским работникам передавать персональные данные представляемого, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным персональные данные представляемого, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах обследования и лечения представляемого. лицам Оператора в интересах обследования и лечения представляемого. Подпись пациента (представителя) персональных данных: ___________ ________________________________ Подпись пациента (представителя) персональных данных: ___________ ________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) Настоящее согласие дано мной ___________________ и действует бессрочно, в случае, если согласие не отозвано Настоящее согласие дано мной ___________________ и действует бессрочно, в случае, если согласие не отозвано дата дата в письменной форме. в письменной форме. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении документа, который может быть направлен в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия па обработку персональных В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия па обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной представляемому до этого медицинской помощи и предоставления взаиморасчетов по оплате, оказанной представляемому до этого медицинской помощи и предоставления соответствующей статистической информации. соответствующей статистической информации. Подпись Оператора _________________ дата «_____» _____ _____ г. Подпись Оператора _________________ дата «_____» _____ _____ г. * в строках, не подлежащих заполнению ставится прочерк. * в строках, не подлежащих заполнению ставится прочерк.