Приложение №7 к Разделу № 6 Положения УТВЕРЖДЕНО приказом ГАУЗС «ЦЛФИСМ» от 25.08.2023 № 321 СОГЛАСИЕ пациента (представителя), обратившегося в медицинскую организацию, на обработку его персональных данных Я, (пациент, представитель) ___________________________________________________________________________, Ф.И.О. полностью дата рождения «_____» _________ _______ г., паспорт _______________________, выдан _______________________ (серия и номер) ____________________________________________________________________________________________ , СНИЛС _________________________________ (дата и наименование выдавшего органа) Адрес места регистрации: _____________________________________________________________________________, Адрес фактического проживания:_______________________________________________________________________, Контактный телефон ______________________________ * Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: ___________________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. полностью дата рождения «___» _________ ________ г., Данные свидетельства о рождении _____________________________ (серия, номер, дата, кем выдан) ___________________________________________________________________________________________________ Адрес места регистрации:__________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания:____________________________________________________________________ в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях получения медицинских услуг, подтверждаю свое согласие на обработку Государственным автономным учреждением здравоохранения Севастополя «Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины», расположенного по адресу: 299040 г. Севастополь, ул. Маршала Геловани, 24(далее — Оператор) персональных данных представляемого, включающих: фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату рождения, пол, гражданство, место жительства, в том числе сведения о регистрации по месту жительства, месту проживания, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование и код подразделения органа выдавшего документ), реквизиты полисов медицинского страхования (ОМС, ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), сведения об оказанной медицинской помощи, сведения о мерах социальной поддержки, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, в случаях обращения за медицинской помощью, в медико- профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и наличии или отсутствии противопоказаний к занятиям спортом при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанностями сохранять врачебную тайну, в целях: – защиты прав представляемого на получение качественной медицинской помощи; – осуществления контроля качества оказанных медицинских услуг, проведениямедико-профилактических мероприятий; – ведения учета оказанной медицинской помощи; – формирования медицинских статистических данных в формах медико-статистического наблюдения; – обеспечения соблюдения законов Российской Федерации и иных нормативных правовых актов Российской Федерации. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, представляемого, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать персональные данные представляемого посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими работу учреждения здравоохранения. В процессе оказания Оператором медицинской помощи представляемого я предоставляю право медицинским работникам передавать персональные данные представляемого, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах обследования и лечения представляемого. Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с п.5ч.5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь: ______________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., тел.) Подпись пациента (представителя) персональных данных:___________ ______________ (подпись) (расшифровка подписи) Настоящее согласие дано мной ________________ и действует бессрочно, в случае, если согласие не отозвано в (дата) письменной форме. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной представляемому до этого медицинской помощи и предоставления соответствующей статистической информации.Подпись Оператора __________________ дата _____/ _____________20_____ *в строках, не подлежащих заполнению ставиться прочерк. Приложение №8 к Разделу №6 Положения УТВЕРЖДЕНО приказом ГАУЗС «ЦЛФИСМ» от 25.08.2023 № 321 Информированное добровольное согласие пациента (представителя) на виды медицинских вмешательств,включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи Я, (пациент, представитель) ___________________________________________________________________________, Ф.И.О. полностью дата рождения «_____» _________ _______ г., паспорт _______________________, выдан _______________________ (серия и номер) ____________________________________________________________________________________________ , СНИЛС _________________________________ (дата и наименование выдавшего органа) Адрес места регистрации : _____________________________________________________________________________, Адрес фактического проживания:_______________________________________________________________________, Контактный телефон ______________________________ * Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: ___________________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. полностью дата рождения «___» _________ ________ г., Данные свидетельства о рождении _____________________________ (серия, номер, дата, кем выдан) ___________________________________________________________________________________________________ Адрес места регистрации : __________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания:____________________________________________________________________ даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств (Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. Сбор спортивного анамнеза, общие данные спортивного анамнеза, данные ближайшего спортивного анамнеза. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия. Антропометрические исследования. Термометрия. Измерение артериального давления на периферических артериях. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. Неинвазивное исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), опорно-двигательной системы. Профилактические осмотры врачей - специалистов. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, реоэнцефалография, электроэнцефалография, плантография, эхокардиография. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография (в поликлиниках по месту жительства), ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. Физиотерапевтическое лечение. Медицинский массаж. Лечебная физкультура. Функциональные пробы в диагностике физической работоспособности и тренированности спортсменов.) на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года N 24082), для получения первичной медико-санитарной помощи или для получения первичной медико-санитарной помощи лицом. Государственное автономное учреждение здравоохранения Севастополя «Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины», расположенное по адресу: 299040 г. Севастополь, ул. Маршала Геловани, 24 Медицинским работником ________________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы, оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724;2012, N 26,ст.3442, 3446). Заявляю, что изложил (а) медицинскому работнику все необходимые ему и известные мне данные о состоянии своего здоровья, в т.ч. об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, наследственных и прочих заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах. Подтверждаю, что согласовываю оказание мне платных медицинских услуг в объеме, превышающем, объем стандарта медицинской помощи _____________________________________________________________________________________________________________________ (подпись) пациента (представителя) (ФИО пациента (представителя)) (дата) Подтверждаю, что согласовываю оказание мне платных медицинских услуг в виде отдельных консультаций и (или) медицинских вмешательств, входящих в стандарт медицинской помощи. _____________________________________________________________________________________________________________________ (подпись) пациента (представителя) (ФИО пациента (представителя)) (дата) Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь: ______________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., тел.) ______________________________________________________________________________________________________ (подпись) пациента ( представителя ) ____________________________________________________________________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О; медицинского работника) «_______» ________________________________г. (дата оформления) *в строках, не подлежащих заполнению ставиться прочерк Приложение № 12 к разделу № 6 Положения УТВЕРЖДЕНО приказом ГАУЗС «ЦЛФИСМ» от 25.08.2023 № 321 Форма уведомления Уведомление пациента о несоблюдении назначений (рекомендаций врача) при оказании платных медицинских услуг ГАУЗС «Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» в соответствии с п. 24 Постановления Правительства РФ от 11 мая 2023 г. № 736 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты правительства Российской Федерации и признании утратившим силу Постановления Правительства Российской Федерации от 04 октября 2012 № 1006» уведомляет о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя. С уведомлением ознакомлен (-а) до заключения договора об оказании платных медицинских услуг ___________________ _____________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. гражданина) «_____» ______________ 20____г. (дата оформления)